2009年上半年辽宁省成人本科生学士学位课程考试考生报考表

姓名

性别

出生日期

年   月   日

照

片

（加盖学位授予单位公章）

身份证件号码

入学年月

年   月

学制

年

民族

现工作单位

邮政编码

联系电话

通 信 地 址

考生个人简历

起止年月

在何地、何部门、任何职务（从中学开始填写）

拟申请学士学

位

学校代码

本次报考

外语课名称

学校名称

专业课名称

专    业

政治理论课

（以上各项由考生本人亲笔填写，他人代填无效）

审核意见（包括对报名资格和考试语种的意见）：

                                                接受申请的学位授予单位盖章

审核人签字：                                               年   月   日

注：成人本科生应于在学期间通过学士学位课程考试，毕业后不得参加学士学位课程考试。

信息卡编号（此栏由报名点填写）：

备用代码：