附表2
高等学校远程教育新增校外学习中心备案登记表
申请学校（盖章） 填表时间： 年 月 日
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学校所在省市名称 |
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学校主管部门名称 |
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校外学习中心名称 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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电话号码 |
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校外学习中心依托单位名称 |
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校外学校中心负责人姓名 |
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工作单位 |
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计划招生人数 |
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其中:本科人数 |
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专科人数 |
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开设专业名称 |
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层次 |
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学习形式 |
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收费标准 |
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层次 |
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学习形式 |
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收费标准 |
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层次 |
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学习形式 |
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收费标准 |
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校外学习中心（点） 校舍面积 |
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校外学习 中心（点） 招生范围 |
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市、州教育行政部门或校外学习中心依托单位主管部门备案意见 |
年 月 日 | ||||||||||||
备注：此表一式两份，随报告、办学协议上报。