贵州省应聘执业医师报名登记表

基本情况

姓   名

性    别

（照片）

国   籍

民族

出生年月

证件类型

证件号码

健康状况

联系电话

执业情况

执业资格证书号码

执业类别

教教育情况

毕业学校

所学专业

毕业时间

年  月  日

学    历

学    位

学    制

工作经历

原工作单位

工作岗位

单位性质

工作年限

以　下　为　工　作　人　员　填　写　部　分

审查意见

单位人事部门或档案存放

单位审查意见

印  章

年   月   日

市州地卫生局审查意见

         考点负责人签字

          年   月   日

省级卫生行政部门审核意见

审 核 人 员 签 字

             年   月   日