附件3：
编号：
湖南省农村义务教育阶段学校
特岗教师招聘体检表
姓 名
设岗县（市区）
户籍所在地
毕业学校
现所在单位
填表日期
湖南省教育厅制
说 明
一、体检在县级教育行政部门指定的县级以上医院进行。
二、体检标准按教育部、卫生部、中国残疾人联合会《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学[2003]3号）、《教育部办公厅、卫生部办公厅关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知》（教学厅〔2010〕2号）有关规定和湖南省教师资格认定体检要求执行。传染病和精神病史检查为必检项目。
三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出身体条件合格或不合格的结论。
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姓 名 |
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性别 |
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婚否 |
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民族 |
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半身 脱帽 正面 相片 医院骑缝章 | |||||||||||||||||
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出生年月 |
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身份证号 |
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最高学历 |
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职业 |
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籍贯 |
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现住所及 通讯地址 |
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既往病史 |
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家族病史 |
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五 官 科 |
眼 |
视力 |
右 |
矫正视力 |
右 |
辩色力 |
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医师意见： | |||||||||||||||||
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左 |
左 | ||||||||||||||||||||||||
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砂眼 |
右 |
其他眼疾 |
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左 | |||||||||||||||||||||||||
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耳 |
听力 |
右 公尺 |
耳疾 |
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左 公尺 | |||||||||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦疾病 |
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咽喉 |
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唇腭 |
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口吃 |
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齿 |
龋齿 |
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缺齿 |
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齿槽脓漏 |
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其他 |
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签字： | |||||||||||||||||||||||
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外 科 |
身高 |
cm |
胸围 |
cm |
皮肤 |
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医师意见： 签字： | ||||||||||||||||||
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体重 |
kg |
呼吸差 |
cm | ||||||||||||||||||||||
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淋巴 |
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甲状腺 |
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脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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平嗻足 |
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泌尿生殖器 |
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肛门 |
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疝 |
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其他 |
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内 科 |
血 压 |
毫米汞柱 |
脉搏 |
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医师意见： 签字： | |
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发 育 及营养状况 |
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神 经 及精神 |
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肺 及 呼吸道 |
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心 脏 及血管 |
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腹 部 器 官 |
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肝 |
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脾 |
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其他 |
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化验检查 |
贴肝功能化验单 化验员（签章）： | |||||
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胸部爱克斯线透 视 |
医师（签章）： | |||||
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其他检查 |
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检查结论 |
负责医师（签章）： 医院盖章 | |||||
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备 考 |
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年 月 日
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