| 推荐单位： 学科： 填表日期： 年 月 日 | |||||
| 姓 名 | 性 别 | 出生年份 | |||
| 政治面貌 | 民 族 | 健康状况 | |||
| 工作单位 （所在院系） |
职 务 | 职 称 | |||
| 第一学历 | 第一学历 毕业时间 | 第一学历 毕业院校 |
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| 最高学历 | 最高学历 毕业时间 | 最高学历 毕业院校 |
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| 现教学课程 | 曾教学课程 | 研究方向 | |||
| 本年度担任何 年级教学工作 |
本年度是否担任高三复习辅导工作 | 是否有直系亲属参加2013年我省高考 | |||
| 近年来是否编写出版过与高考有关的资料 | 子女姓名 | 子女出生年份 | |||
| 子女就读学校 | 子女就读年级 | ||||
| 办公电话 | 住宅电话 | 手 机 | |||
| 家庭详细地址 | 邮政编码 | ||||
| 命题经历 （县级以上） |
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| 学习简历 | |||||
| 工作简历 | |||||
| 学术成就 及教学教研情况 |
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| 推荐单位意见 | （ 盖 章 ） 年 月 日 | ||||
| 填表说明： | |||||
| 1：直系亲属是指本人子女、本人及其配偶的父母、本人及其配偶的兄弟姐妹、本人及其配偶之兄弟姐妹的子女等； | |||||
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2：表中本年度是否担任高三复习辅导工作一栏包括所在单位和社会举办的应考复习辅导工作。 | |||||