2015北京电子科技学院考生政治审查及身体情况登记表

姓名

性别

民族

贴

照

片

政治面貌

出生日期

年  月  日

家庭出身

入（团）党

年  月  日

直系亲属和抚养人，主要社会关系以及与本人关系密切，影响较大的亲友政治历史是否清楚，有无重大政治历史问题，现实表现如何。

本人是否患有：癔症、癫痫、肝炎、结核病、高血压、溃疡病、心脏病、消化及泌尿系统结石、晕厥、贫血等疾病，目前恢复情况如何。

学生本人签字                                     年  月 日

学生家长签字：                                   年  月 日

考生所在中学党组织审查意见

机要部门审查意见