| 编号： | ||||||||||||||||||||||
| 华东师范大学2008年师范生自主招生 | ||||||||||||||||||||||
| 申 请 表 | ||||||||||||||||||||||
| 申请者姓名: _____ __ ___ | ||||||||||||||||||||||
| 所就读中学: ____ __________ | ||||||||||||||||||||||
| 填表日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 华东师范大学招生办公室制表 | ||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 出 生 年 月 | 照片 | |||||||||||||||||||
| 户籍所在地 | 身份证号 | |||||||||||||||||||||
| 高考科类 (文、理) | 高考报名号 | □□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||||||||
| 政治面貌 | 担任职务 | 健 康 状 况 | ||||||||||||||||||||
| 所在学校 | 校 名 | 电 话 | ||||||||||||||||||||
| 地 址 | 邮 政 编 码 | |||||||||||||||||||||
| 家庭主要成员情况 | 称 谓 | 姓 名 | 工 作 单 位 及 职 务 | 电 话 | ||||||||||||||||||
| 父 | ||||||||||||||||||||||
| 母 | ||||||||||||||||||||||
| 家庭地址 | 邮 编 | 电 话 | ||||||||||||||||||||
| 高中阶段所获竞赛等级和荣誉称号(省市级) | ||||||||||||||||||||||
| 年 度 | 竞赛名称或荣誉称号 | 获奖等级 | 发 证 单 位 | |||||||||||||||||||
| 你认为可提供的能反映你能力的最有价值的其他材料（材料复印件另附） | ||||||||||||||||||||||
| 高中阶段学习情况 | 学期\科目 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理 | 化学 | 生物 | 历史 | 地理 | 政治 | 班级名次/班级人数 | 年级名次/年级人数 | ||||||||||
| 高一 | 上 | |||||||||||||||||||||
| 下 | ||||||||||||||||||||||
| 高二 | 上 | |||||||||||||||||||||
| 下 | ||||||||||||||||||||||
| 高三 | 上 | |||||||||||||||||||||
| 会考 | ||||||||||||||||||||||
| 其 它 | 1.是否参加了华东师范大学2008年优秀推荐生选拔测试： □是 □否 ； | |||||||||||||||||||||
| 测试成绩(总分)________________ 推荐生测试报名号_____ ________________ | ||||||||||||||||||||||
| 2.参加了哪所高校的自主选拔录取或优秀生选拔:高校名称_________________________ | ||||||||||||||||||||||
| 该高校给予你的选拔结果:______________________ (附考核书面通知复印件) | ||||||||||||||||||||||
| 3.其他 | ||||||||||||||||||||||
| 申请人思想政治表现及所在中学班主任评语： | ||||||||||||||||||||||
| 申请人所在中学校长推荐意见： | ||||||||||||||||||||||
| 学校盖章 校长签名 ___________ 日期_____________ | ||||||||||||||||||||||
| 本校高三年级共有_____名学生，该同学排名____ 名 或 该同学属全校高三年级的 | ||||||||||||||||||||||
| □前1% □前5% □前10% □前15% □前20% □其它 | ||||||||||||||||||||||
| 该排名基于：□ 一次考试 考试日期 ____年____月； □ 几次考试综合排名 | ||||||||||||||||||||||
| 排名除考试情况外是否包含其他综合因素:______________________________________ | ||||||||||||||||||||||
| 声明 | ||||||||||||||||||||||
| 1.本人谨此声明在本人申请表中所填报的资料均属正确及完备,亦同意在需要时提供有关正本;本人明白所填报资料会在资格审查和录取过程中作参考之用,若填报资料失实,本人的申请和录取资格将会被取消。 | ||||||||||||||||||||||
| 2.本人授权华东师范大学索取有关本人在高中阶段学习情况,综合表现及考试成绩等资料,并授权所在中学提供此类资料。 | ||||||||||||||||||||||
| 3.本人明白华东师范大学自主招生选拔办法和程序及相关政策。 | ||||||||||||||||||||||
| 4.本人明白若被华东师范大学自主招生录取仍需参加高考，高考成绩将作为录取专业的依据。 | ||||||||||||||||||||||
| 5.本人明白若高考体检、政审等不符合国家规定的条件，将不予录取或调整录取专业。 | ||||||||||||||||||||||
| 6.本人承诺若被华东师范大学自主招生录取,在高考填报志愿时,在提前批志愿的填报,仅将华东师范大学作为第一志愿。 | ||||||||||||||||||||||
| 申请人签名 _________ 日期___________ | ||||||||||||||||||||||
| 所提供附件材料明细： | ||||||||||||||||||||||
| 1、 | ||||||||||||||||||||||
| 2、 | ||||||||||||||||||||||
| 3、 | ||||||||||||||||||||||
| 4、 | ||||||||||||||||||||||
| 5、 | ||||||||||||||||||||||
| 华东师范大学专家组资格审查初步意见： | ||||||||||||||||||||||
| □同意参加面试考核 □不同意参加面试考核 | ||||||||||||||||||||||
| 其它意见： | ||||||||||||||||||||||
| 组长签名____________ 日期______________ | ||||||||||||||||||||||