清华大学2009年自主招生申请表
填表须知：（1）请登陆清华大学本科招生网进行网上报名（网址http://www.join-tsinghua.edu.cn）。请将网上报名表打印后连同所有申请材料寄往：北京市海淀区清华大学本科招生办公室，邮政编码：100084；（2）清华大学招生办公室咨询电话：010－62770334；62782051。（3）申请者的所有申请材料一律不再退还。
个人基本情况 所在省份： 学科类别：（ ）理工类 /（ ）文史类 网上申请号：
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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民族 |
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一寸照片（每人交两张，一张贴此处，一张随申请材料寄出，背书姓名和申请号、省份、中学） | ||||||
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所在省份 |
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身份证号码 |
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政治面貌 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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联系人 |
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电子邮箱 |
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家庭成员 |
姓名 |
文化程度 |
工作单位 |
职务 |
职业 |
联系电话 | ||||||||
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父亲 |
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母亲 |
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中学学业成绩和学科获奖情况
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毕业中学 |
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中学地址 |
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邮政编码 |
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中学联系人 |
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中学联系电话 |
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中学传真 |
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各科成绩 |
语文 |
数学 |
物理 |
化学 |
外语 |
生物 |
政治 |
体育 |
历史 |
地理 |
班级学习成绩名次/总人数 |
年级学习成绩名次/总人数 | ||||
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高一（上）期末 |
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高一（下）期末 |
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高二（上）期末 |
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高二（下）期末 |
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高三（上）期中 |
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会考成绩 |
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高考模考成绩/模考年级排名 |
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参赛时间和地点 |
高中阶段参加的竞赛名称 |
竞赛级别 |
取得名次 | |||||||||||||
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注：竞赛级别分别指市级、省级初赛或省级复赛、国家级。
高中阶段参与的社会工作、志愿服务等课外活动和个人特长情况
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时间 |
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 |
本人在活动中的职务/职责 |
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有何爱好和特长，取得何成绩 |
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本人专业志愿情况
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第一志愿 |
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第二志愿 |
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第三志愿 |
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第四志愿 |
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第五志愿 |
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第六志愿 |
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是否服从专业调剂 |
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职业理想 |
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我已经阅读、理解了教育部、清华大学关于招收保送生、自主招生的有关规定，愿意按照规定参加清华大学的保送生、自主招生选拔。就我所知，我填写的申请表和提交的个人自述内容全部是真实的。
申请人签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 填表时间：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
学校意见（学校推荐的，写明推荐意见；考生自荐的，学校证明材料的真实性）
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校长签字： 校级公章： 日期： 年 月 日 |
申请材料二：个人陈述（可加附页内容）
说明：通过你的个人陈述，使我们对你具有更加全面的了解，字数８00－1500字，以１－２页为宜。个人陈述的内容可以包括以下内容：（1）本人的性格、习惯、优点和缺点，可以通过你参与的一次重要的活动/取得的成绩/曾经遇到的困难/对你影响最大的事情或人物等来说明。（2）在大学期间的发展计划和职业理想等。。
申请材料三：推荐信（可加附页内容）
说明：推荐信具体内容包括推荐人的姓名、与学生的关系、推荐人联系方式以及对申请者了解情况和评价。篇幅以１页为宜，不超过２页。每位考生需有一名推荐人。推荐信应当有推荐人的正式签字（参考样式附后）。
推荐信
推荐人姓名： 工作单位： 职务和职称：
与被推荐人的关系： 联系电话： 电子邮件：
推荐理由：
推荐人签字：
时间：