北京化工大学2009年自主选拔录取申请表（考生填写）
省（市、区） 中学 考生科类：□理工/ □文史
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姓 名 |
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性 别 |
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外语语种 |
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贴 照 片 处 （1） 近三月免冠一寸照 学校盖骑缝章 | ||||||||||||||||
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籍 贯 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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身份证号 |
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出生日期 |
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应届/往届 |
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收信人 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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E-mail |
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联系电话 |
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手机号码 |
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家 长 |
姓 名 |
文化程度 |
工 作 单 位 |
职 务 |
联系电话 | |||||||||||||||||
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父 亲 |
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母 亲 |
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获奖时间 |
高中阶段获得的市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称 |
获奖或 竞赛级别 |
授奖部门 | |||||||||||||||||||
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时 间 |
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 |
本人在活动中的职务/职责 | ||||||||||||||||||||
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艺术/体育特长 |
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本人选报 专业志愿 |
专业(1) 专业(2) 专业(3) 是否服从专业调剂： | |||||||||||||||||||||
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本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。 申请人签字： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
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填表说明： 1、 考生须认真准确填写、字迹工整。因填表信息有误或字迹不清造成的后果自负； 2、 请在照片背面注明申请者姓名； 3、 竞赛级别分别是指市级、省级初赛、省级复赛、国家级。请附获奖证书复印件！ 4、 所选专业志愿应基于本人获奖及特长，否则视为无效，面试分组将根据填报专业志愿和获奖情况确定，请慎重填写。可事先登陆我校本科招生网：www.goto.buct.edu.cn查询2008年本科招生专业介绍。 5、 此表复印有效 |
贴 照 片 处 （2） 与照片（1）相同 |