电子科技大学2009年自主招生申请表
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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民族 |
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近照 | |||||||||||||||||||||||||
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身份证号 |
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外语语种 |
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曾任职务 |
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政治面貌 |
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通信地址 |
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邮政 编码 |
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高考报名省份 |
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家庭电话 |
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移动 电话 |
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考点选择 （成都/长春/郑州） |
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主要家庭 成员 |
姓名 |
工作单位及职务 |
联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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父亲 |
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母亲 |
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中学名称 （高中） |
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是否省级 重点中学 |
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是否国家级 示范中学 |
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中学教导处 电话（含区号） |
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中学校长办公室电话（含区号） |
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中学传真 （含区号） |
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中学 通信地址 |
省 市（县） |
邮政编码 |
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高中阶段参加学科竞赛、科研活动、科技创新大赛、科技发明创造及其他获奖情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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获奖名称 |
获奖级别 （国家级、赛区级、省级、市级） |
获奖等级 （一、二、三等奖） |
附获奖证书复印件 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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本人对《电子科技大学2009年自主招生实施方案》已清晰了解，并保证以上所填内容真实。若有弄 虚作假，后果自负。 申请人签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||