北京大学医学部2009年保送生申请表
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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政治面貌 |
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一寸照片 | ||||||||||||||||||||||||||
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身份证号码 |
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身体状况是否 符合医学部要求 |
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家庭住址 |
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本人联系电话 |
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家庭情况 |
家庭 成员 |
姓名 |
文化 程度 |
工作单位 |
职务 |
职业 |
联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||
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父亲 |
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母亲 |
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中学情况 |
毕业 中学 |
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地址 |
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邮政 编码 |
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联系人 |
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联系 电话 |
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传真 |
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各科成绩 |
语文 |
数学 |
物理 |
化学 |
外语 |
生物 |
政治 |
体育 |
历史 |
地理 |
总分 |
年级学习成绩名次/总人数 | ||||||||||||||||||||||
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在校成绩 |
高一 |
上 |
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下 |
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高二 |
上 |
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下 |
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高三 |
上 |
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模考 |
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高中阶段参加的学科竞赛（含竞赛名称、时间、竞赛级别、取得名次） |
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个人陈述 （担任职务、获奖情况、对医学的兴趣） |
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特长和成果 |
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班主任意见 |
班主任 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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中学意见 |
校长（签章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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专业志愿 |
第一志愿 |
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第二志愿 |
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第三志愿 |
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第四志愿 |
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第五志愿 |
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是否服从 专业调剂 |
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