中国药科大学2009年保送生申请表
学科类别：理工类（ ） 文史类 （ ） 请在括号内打“ √“
|
姓名 |
|
性 别 |
|
出生日期 |
|
民族 |
|
一寸照片 （加盖公章） | ||||||||||||||||||||||||
|
省份 |
|
身份证号 |
|
政治面貌 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
通讯地址 |
|
邮政编码 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
家 庭 电 话 |
|
移动电话 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
家庭成员 |
姓名 |
工 作 单 位 |
职 务 |
联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||
|
父亲 |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
母亲 |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
毕业中学 |
|
中学联系人 |
|
联系人电话 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
中学地址 |
|
邮政编码 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
各科成绩 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化 学 |
生物 |
政 治 |
历史 |
地理 |
文综 |
理 综 |
年级名次/年级总人数 | ||||||||||||||||||||
|
高一（上）期末 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
高一（下）期末 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
高二（上）期末 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
高二（下）期末 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
高三（上）期末 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
会考成绩 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
学业水平测试必修科目成绩 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
江苏考生填写 | ||||||||||||||||||||
|
高中阶段参加的学科竞赛 （含竞赛名称、时间、竞赛级别、取得名次） |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
专业志愿 |
第一志愿 |
|
第二志愿 |
|
第三志愿 |
| ||||||||||||||||||||||||||
|
第四志愿 |
|
第五志愿 |
|
是否服从专业调剂 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
中学意见 |
校长签名： 学校盖章 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
以上内容 是否属实 |
|
学生本人签字 |
|
填表日期 |
| |||||||||||||||||||||||||||