四川农业大学2008年保送生选拔申请表

姓    名

性别

政治面貌

近

期

一

寸

照

出生年月

担任

职务

健康状况

身份证号

户籍地址

所在学校

班    级

爱好特长

学校地址

邮  编

联 系 人

电    话

手机号

家庭主要

成    员

称  呼

姓  名

工 作 单 位 及 职 务

电    话

父

母

家庭地址

邮  编

考 试 科 目（用“√”表示）

1、□ 数学、英语、物理

2、□ 数学、英语、化学

3、□ 数学、英语、化学、物理

志  愿  填  报

序号

专业代码

专    业

序号

专业代码

专    业

1

4

2

5

3

注：以2008年我校保送生专业目录为准

获奖情况（提交符合保送资格的获奖证书复印件）

年  级

竞 赛 名 称

获奖名次和等级

获奖证件

高 中 阶 段 学 习 成 绩 情 况（请中学负责填写）

学习成绩

总分

语文

数学

英语

物理

化学

体育

年级名次

高

一

学

年

上

下

高

二

学

年

上

下

高

三

学

年

上

下

学校理科毕业生数      人

高中阶段年级总排名     

中学推荐

意    见

校长签名

中学公章      年   月   日

四川农业

大学

审核意见

主管领导签名          盖章

年   月   日