西南大学2010年本科生自主选拔录取申请表
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
|
照 片 | |||||||||||||||||
|
民族 |
|
身份证号 |
| ||||||||||||||||||||
|
政治面貌 |
|
担任学生 干部情况 |
| ||||||||||||||||||||
|
科类 |
| ||||||||||||||||||||||
|
家庭住址 |
省（市、自治区） 市（区、县） | ||||||||||||||||||||||
|
家庭成员 |
姓名 |
职业及工作单位 |
职务 |
联系电话 | |||||||||||||||||||
|
父亲 |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
母亲 |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
主要联系电话（最好为中国移动手机号，以便短信通知）： |
| ||||||||||||||||||||||
|
通讯地址 |
|
邮政编码 |
| ||||||||||||||||||||
|
毕业中学（全称） |
| ||||||||||||||||||||||
|
中学 联系人 |
|
中学联系人电话 |
| ||||||||||||||||||||
|
高中各学期 期末考试成绩 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 历史 |
化学 政治 |
生物 地理 |
总分 |
年级 名次 |
年级 人数 | ||||||||||||||
|
高一 |
上学期 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
下学期 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
高二 |
上学期 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
下学期 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
高三 |
模拟考试1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
模拟考试2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
高中阶段参加学科竞赛情况 |
时间 |
地点 |
竞赛名称（全称） |
获得名次或奖励 | |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
高中阶段受地(市)级及以上表彰情况 |
时间 |
主要事迹 |
获得称号 | ||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
特长及其他社会实践或获奖情况 |
| ||||||||||||||||||||||
|
符合报名条件类型 |
| ||||||||||||||||||||||
|
报考专业意向 |
① |
② |
③ | ||||||||||||||||||||
|
申请人个人陈述（请全面陈述个人情况，包括性格特点、成长经历及个人特长爱好等；你对西南大学的了解，选择西南大学的主要理由。） | |||||||||||||||||||||||
|
申请人签名： | |||||||||||||||||||||||
|
中学推荐意见 | |||||||||||||||||||||||
|
推荐人（签名）： （中学公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
|
推荐人信息 |
工作单位 |
|
职务/职称 |
| |||||||||||||||||||
|
联系电话 |
| ||||||||||||||||||||||