西南大学2010年保送生申请表
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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照 片 学校盖骑缝章 | |||||||||||||||||
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政治面貌 |
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民族 |
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科类 |
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身份证号 |
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考生号 |
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准考证号 |
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预报三个专业 |
1、 |
2、 |
3、 | ||||||||||||||||||||
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毕业中学基本信息 | |||||||||||||||||||||||
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毕业中学名称 |
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毕业中学级别 |
1、省级重点或示范校 2、地市级重点 3、其他 | ||||||||||||||||||||||
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校长姓名 |
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联系电话 |
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中学通讯地址 |
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邮编 |
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家庭基本信息 | |||||||||||||||||||||||
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家庭地址 |
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邮编 |
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家庭成员 |
姓名 |
职业及工作单位 |
职务 |
联系电话 | |||||||||||||||||||
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父亲 |
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母亲 |
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主要联系电话（最好为中国移动手机号，以便短信通知）： |
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高中阶段学习成绩（须加盖学校教务处公章） | |||||||||||||||||||||||
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高中各学期 期末考试成绩 |
语文 |
数学 |
外语 |
物理 |
化学 |
历史 |
地理 |
生物 |
政治 |
总分 |
年级 名次 |
年级 人数 | |||||||||||
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高一学年（上） |
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高一学年（下） |
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高二学年（上） |
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高二学年（下） |
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高三学年（上） |
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毕业考试 （会考）成绩 |
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高中阶段参加学科竞赛、科研活动、征文比赛、科技创新大赛、科技发明创造等情况 | ||||
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获奖名称 |
获奖时间 |
获奖等级 |
本人所起作用 | |
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以上请附获奖证书复印件！ 本人承诺：严格遵循教育部规定的具有保送生资格的规定、《西南大学本科招生章程》和《西南大学2009年保送生招生办法》的有关规定，接受西南大学审核。本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。 本人签名： 年 月 日 | ||||
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班主任综合评价 |
班主任签字： 年 月 日 | |||
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中学审查意见 |
校长签字： （加盖公章） 年 月 日 | |||
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高校意见 |
（加盖公章） 年 月 日 | |||