南开大学2009年自主招生对象反馈表

○ 基本信息

考生近期照

(一寸彩色)

姓名

性别

民族

外语语种

身份证号

高考科目组

□文科      □理科

参加高考所在省市

考生号

通讯地址

邮编

录取期间联系电话

(    区号)/                            

录取期间移动电话

中学全称

○ 家庭成员信息

关系

姓名

年龄

工作单位及职务

联系电话

手机

父亲

母亲

○ 高考分数

语文

数学

外语

文综或理综

除自主招生加分以外的其他加分

高考总分

（不含任何加分）

（如部分省市的高考科目设置与上面不符可以修改本表并按照本省的科目设置报送成绩）

○ 志愿填报信息

提前批

第一志愿：     

第二志愿：

第三志愿：     

第四志愿：

第一批

第一志愿：     

第二志愿：

第三志愿：     

第四志愿：

○ 报考南开大学的专业志愿：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

是否服从专业调剂：

□ 是      □ 否

注：1.高考志愿以省级招办提供的志愿表为准，凡弄虚作假者，取消自主招生资格。2. 取得自主招生资格的学生必须在户籍所在地参加全国统一高考，且第一志愿报考南开大学，在我校对其所在省（自治区、直辖市）招生专业计划内填报志愿，并在2009年6月30日前将南开大学2009年自主招生对象反馈表寄送至南开大学招生办公室，如不及时报送影响录取的，责任自负。

我本着诚实、严谨的态度郑重递交此表。  考生签字：            填表时间：