北京大学医学部2010年自主选拔录取报名表（限护理专业）
|
姓名 |
|
性别 |
|
民族 |
|
政治面貌 |
|
一寸照片 | ||||||||||||||||||
|
身份证号码 |
|
考生类别 （如城市应届） |
| |||||||||||||||||||||||
|
家庭住址 |
|
健康状况 |
| |||||||||||||||||||||||
|
家庭情况 |
家庭 成员 |
姓名 |
文化 程度 |
工作单位 |
职务 |
职业 |
联系电话 | |||||||||||||||||||
|
父亲 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
母亲 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
中学情况 |
所在 中学 |
|
地址 |
|
邮政 编码 |
| ||||||||||||||||||||
|
联系人 |
|
联系 电话 |
|
传真 |
| |||||||||||||||||||||
|
各科成绩 |
语文 |
数学 |
物理 |
化学 |
外语 |
生物 |
政治 |
体育 |
历史 |
地理 |
总分 |
学习成绩年级名次/总人数 | ||||||||||||||
|
在校成绩 |
高一 |
上 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
下 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
高二 |
上 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
下 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
高三 |
上 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
下 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
会考 成绩 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
成绩审核人（签字）： 学校教务部门公章： | ||||||||||||||||||||||||||
|
对护理专业的认识、 职业规划 |
| |||||||||||||||||||||||||
|
个人特长、高中阶段参与的社会实践活动（含活动时间、内容、获奖情况等） |
| |||||||||||||||||||||||||
|
特长和成果 |
| |||||||||||||||||||||||||
|
班主任 意见 |
班主任（签字） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
|
中学意见 |
校长（签章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||