北京大学医学部2010年保送生申请表
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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政治面貌 |
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一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||
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身份证号码 |
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身体健康状况 |
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家庭住址 |
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本人联系电话 |
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通知书邮寄地址 |
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收件人姓名 |
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邮政编码 |
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家庭情况 |
家庭 成员 |
姓名 |
文化 程度 |
工作单位 |
职务 |
职业 |
联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||
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父亲 |
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母亲 |
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中学情况 |
毕业 中学 |
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地址 |
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邮政 编码 |
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联系人 |
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联系 电话 |
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传真 |
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各科成绩 |
语文 |
数学 |
物理 |
化学 |
外语 |
生物 |
政治 |
体育 |
历史 |
地理 |
总分 |
学习成绩年级名次/总人数 | |||||||||||||||||||||||
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在校成绩 |
高一 |
上 |
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下 |
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高二 |
上 |
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下 |
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高三 |
上 |
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会考 成绩 |
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成绩审核人（签字）： 学校教务部门公章： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
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高中阶段参加学科竞赛、个人获奖情况 |
国家级 |
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省、市级 |
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其他 |
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对医学专业的兴趣 |
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个人特长、高中阶段参与的社会实践活动（活动时间、担任职务、成绩等） |
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班主任意见 |
班主任（签字） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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中学意见 |
校长（签章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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专业志愿 |
第一志愿 |
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第二志愿 |
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第三志愿 |
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第四志愿 |
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第五志愿 |
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是否服从 专业调剂 |
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