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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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相
片 |
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出生年月 |
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兴 趣
特 长 |
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通讯地址 |
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毕业高中 |
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邮政编码 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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电子邮件 |
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手机号码 |
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父亲/联系电话 |
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母亲/联系电话 |
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保送生类型 |
o 物理冬令营保送 o 数学冬令营保送
o 通过清华保送生考试 o 其他（ ） |
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学习/教育经历
（由小学填起） |
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社会实践及课外经历 |
（时间、地点、项目、成果、证明人及电话）
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奖 惩 情 况 |
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二、个人陈述 |
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自我介绍及评价
（200字以内） |
（个性、价值观、特质、兴趣、优缺点等；必要时可举例说明） |
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未来最想从事什么职业？为什么？
（200字以内） |
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为什么想加入钱学森力学班？
（100字以内） |
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讲述一件你做过的最令自己印象深刻的事、成就或最具有创造性的事，以及它对你造成了怎样的
影响。
（500字以内） |
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对你影响最大的一个人或一部作品（书、电影等）是什么，带给你怎样的影响？
（500字以内） |
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请选择一个你最感兴趣的未来科技，构思一个原创性的研究方案。
（500字以内） |
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声 明 |
我自愿报名参加2013年清华大学钱学森力学班创新挑战赛，并保证所填写的一切信息真实、准确。
签字 时间
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