附件5：
公安现役院校招收普通中学高中毕业生体格检查表
省 (区、市) 县 (市、区) 考生号:
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贴照片处 |
条 形 码 区 | ||||||||||||||||||||||
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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毕 业 学 校 |
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籍 贯 |
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政治考核结论 |
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面试结论 |
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既往病史 (由考生本人填写) |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
发育状况 |
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诊断： | ||||||||||||||||
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病史 |
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结论： | |||||||||||||||||||||
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检查所见 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||||
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内科 |
血压 |
毫米汞柱 |
心率 |
次/分 |
签名 |
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诊断： | ||||||||||||||||
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胸部透视 |
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病史 |
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结论： | |||||||||||||||||||||
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检查所见 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||||
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眼科 |
裸眼 视力 |
左 |
矫正 视力 |
左 |
矫正度数 |
色觉 |
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诊断： | |||||||||||||||
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右 |
右 |
矫正度数 |
签名 |
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结论： | ||||||||||||||||||
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病史 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||||
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检查所见 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
嗅 觉 |
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诊断： | |||||||||||||||||
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病史 |
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结论： | |||||||||||||||||||||
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检查所见 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||||
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口腔科 |
病史 |
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诊断： | ||||||||||||||||||||
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结论： | |||||||||||||||||||||||
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检查所见 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||||
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妇科 |
病史 |
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诊断： | ||||||||||||||||||||
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妊娠 |
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结论： | |||||||||||||||||||||
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检查所见 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||||
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心理测试结论 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||||
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辅助检查 |
尿常规 |
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血常规 |
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诊断： | ||||||||||||||||||
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转氨酶 |
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乙肝表面抗原 |
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艾滋病 |
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梅 毒 |
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结论： | |||||||||||||||||||
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心电图 |
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X线胸片检查 |
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B 超 |
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吸毒 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||
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体检结论 |
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主检医师签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||