吉林大学2009年自主招生选拔申请表

姓    名

性    别

民    族

照

片

出生日期

政治面貌

科    类

身份证号码

外语语种

考生类别

所在中学

中    学

地址、邮编

住宅电话

本    人

联系电话

中  学

联系人

中   学

联系电话

高

中

三

年

各

科

成

绩

年

级

学  期

语

文

数

学

外

语

物

理

化

学

生

物

地

理

历

史

政

治

体

育

年

级

人

数

年级

名次

一

年

级

上学期

下学期

二

年

级

上学期

下学期

三

年级

上学期

会考成绩

高 含

中 竞

阶 赛

段 名

获 称

奖 级

的 别

学 时

科 间

竞 名

赛 次

何 门

年 何

何 级

月 何

受 种

何 奖

部 励

特

长

和

爱

好

专

业

志

愿

一志愿

二志愿

三志愿

四志愿

五志愿

是否服从调剂

以上内容

是否属实

学生本人签字

中学推荐意见（另附推荐信）

班主任签字：                               校长签字：

                  （学校盖章）

                                                年     月     日