广东省重点高校面向贫困地区招收农村学生专项计划报考资格审核表

考生姓名

性别

籍贯

出生

日期

考生号

联系电话

考生户口所在县及派出所

公民身份证号码

何年何月在贫困地区入户

家庭住址

就学情况

起止日期

就读学校

学籍所在地

高一

高二

高三

法定监护人情况

称谓

监护人姓名

公民身份证号码

现在居

住地址

联系电话

称谓

监护人姓名

公民身份证号码

现在居

住地址

联系电话

（以上资料由考生、父母或监护人本人填写）

                               考生签名：                     年    月    日

毕业中学审查意见

县（市、区）

招生办意见

地级市

招生办意见

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

经办人签名：

 单位盖章：

年  月  日

 经办人签名：

 单位盖章：

年  月  日