××××年黑龙江省普通高等学校招生考生体格检查表
市(行署)： 县（市、区）： 科类： 招办负责人：
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报 名 号 |
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体检序号 |
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姓 名 |
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性 别 |
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既往病史 (此栏由考生如实填写) |
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眼 科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 矫正度数 |
检查者 |
医师意见： 签名： | ||||||||||
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左 |
左 矫正度数 | |||||||||||||||
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色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)能识别填1,不能识别填0 红 黄 绿 蓝 紫 |
检查者 | ||||||||||||||
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眼 病 |
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内 科 |
血 压 |
/ kpa |
检查者 |
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医师意见： 签名： | |||||||||||
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发育情况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝： 厘米 性质： ；脾： 厘米 性质： | |||||||||||||||
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其 他 |
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外 科 |
身 高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
检查者 |
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医师意见： 签名： | |||||||||
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皮 肤 |
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面部 |
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颈 部 |
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脊 柱 |
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四肢 |
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关 节 |
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其 他 |
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耳鼻喉科 |
听 力 |
左耳(耳语) 米 |
右耳(耳语) 米 |
检查者 |
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医师意见： 签名： | ||||||||||
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嗅 觉 |
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检查者 |
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耳鼻咽喉 |
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唇 腭 |
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是 否 口 吃 |
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医师意见： 签名： | |||||||||||
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牙 齿 |
(齿缺失 | ） | |||||||||||||||
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其 他 |
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胸 部 透 视 |
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医师意见： 签名： | ||||||||||||||
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肝功能化验结论 |
转氨酶(A.L.T)化验结论： |
乙型肝炎表面抗原(HbsAg)化验结论： |
医师意见： 签名： | |||||||||||||
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体检结论： 主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日 |
考生应避开受限专业报考： 受限的专业： 《指导意见》中第二部分第 ， ， ， ， ， 条 |
考生同意体检结论签名： | ||||||||||||||