2012年山西省对口升学考生体格检查表
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注意：粘贴数码照片 |
准考证号 □□□□□□□□□□□ 市 | |||||||||||||||||||||||||
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姓 名 |
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性别 |
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病史标志□(1无，0有) |
体检序号 □□□□ | |||||||||||||||||||||
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既往病 史（此 栏由学 生如实 填写） |
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眼 科 |
裸 眼 视 力 |
右 □□ |
矫 正 视 力 |
右□□ 矫正度数 □□□□ |
检查者： |
医师签名： | ||||||||||||||||||||
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左 □□ |
左□□ 矫正度数 □□□□ | |||||||||||||||||||||||||
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色 觉 检 查 |
彩色图案及彩 色数码检查：□(1正常，2其他) |
色觉检查 图名称：□(1喻自萍，2其他) |
检查者： | |||||||||||||||||||||||
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单色识别能力检查：(色异常者查此项)识别填1，不能识别填0 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ | ||||||||||||||||||||||||||
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眼 病 |
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内 科 |
血 压 |
□□□ ／ □□□ kpa |
检查者 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||||
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发育情况 |
□(１良，２中，３差) |
心脏及血管 |
□(１正常，２其他) | |||||||||||||||||||||||
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呼吸系统 |
□(１正常，２其他) |
神经系统 |
□(１正常，２其他) | |||||||||||||||||||||||
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腹部器官 |
肝 □厘米，性质 □(１正常，２其他) |
脾□厘米，性质 □ (１正常，２其他) | ||||||||||||||||||||||||
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其 他 |
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外 科 |
身 高 |
□□□厘米 |
体 重 |
□□□千克 |
检查者 |
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医师签名： | |||||||||||||||||||
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皮 肤 |
□(１正常，２其他) |
面 部 |
□(１正常，２其他) |
颈 部 |
□(１正常，２其他) | |||||||||||||||||||||
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脊 柱 |
□(１正常，２其他) |
四 肢 |
□(１正常，２其他) |
关 节 |
□(１正常，２其他) | |||||||||||||||||||||
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其 他 |
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耳鼻喉 科 |
听 力 |
左耳(耳语)□□米 |
右耳(耳语)□□米 |
检查者 |
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医师签名： | ||||||||||||||||||||
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嗅 觉 |
□(１正常，０迟钝) |
检查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口腔科 |
唇 腭 |
□(１正常，２其他) |
是否口吃 □(１否，０是) |
医师签名： | ||||||||||||||||||||||
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牙 齿 |
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检查者 |
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其 他 |
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胸部透视 |
□(１正常，２其他) |
其他 |
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医师签名： | ||||||||||||||||||||||
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肝功能 |
转氨酶□(１正常，２其他) |
医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
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其他 |
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体检医院或体检站（章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
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考生均应进行转氨酶（A.L.T）检验，并将检验结果粘贴于下栏。 | ||||||||||||||||||||||||||
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化验单粘贴处 |
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体检备注 |
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填 写 说 明 |
1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请在虚线圆圈内盖； 3.书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框内的2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请在框的附近直接改写。 |