2012年西藏大学计算机科学与技术专业(定向班)考生政审表
姓 名 性别 出生年月
政治面貌 身份证号码 毕业学校
家庭住址 联系电话
家庭主要成员情况 称谓 姓名 出生年月 工作单位及职务 通信地址及邮编 联系电话
主要社会关系情况
本人身体是否健康，有无重大传染疾病史
直系亲属、抚养人和主要社会关系是否有国（境）外关系，政治历史是否清楚，有无重大政治历史问题及犯罪记录，本人、家庭成员及主要社会关系在反分裂斗争中的现实表现如何（详细填写）。
本人、直系亲属及主要社会关系需要说明的情况
填表人签名： 年 月 日