| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照片 | |||||||||||||
| 籍 贯 | 民 族 | 政治面貌 | ||||||||||||||
| 所在省份及 中 学 | 家庭经济情况 | 爱好特长 | ||||||||||||||
| 家庭详细通信地址 | 身份证号 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 考 生 号 | ||||||||||||||||
| 家庭主要成员情况 | 称 谓 | 姓 名 | 政治面貌 | 工 作 单 位 | 职务（职称） | |||||||||||
| 父 亲 | ||||||||||||||||
| 母 亲 | ||||||||||||||||
| 高中阶段参加大赛名称（取得保送生资格的） | 参赛时间 | 大赛级别 | 取得名次 | 竞赛成绩 | ||||||||||||
| 在外国语学校的综合排名 | 参加何种组织及社会实践活动、受过 何种表彰及奖励 |
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| 各科成绩 | 总分 | 语 文 | 英 语 | 数 学 | 物理/政治 | 化学/历史 | 综 合 | 年级名次 | ||||||||
| 高一 | 上学期 | |||||||||||||||
| 下学期 | ||||||||||||||||
| 高二 | 上学期 | |||||||||||||||
| 下学期 | ||||||||||||||||
| 高三上学期 | ||||||||||||||||
| 专业志愿一 | 专业志愿二 | |||||||||||||||
| 中学审查、推荐意见 | 校长（签名）： （盖章） 年 月 日 |
高校考核意见 | 负责人（签名）： （盖章） 年 月 日 | |||||||||||||
| 省招办意见 | 负责人（签名）： （盖章） 年 月 日 | |||||||||||||||