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姓名 |
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性别 |
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中学名称 |
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照片 | |||||||||||||||||
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高考所 在省市 |
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学校电话 |
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家庭电话 |
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高考报名号 |
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身份证号 |
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家庭地址 |
邮编： | ||||||||||||||||||||||
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家庭成员情况 |
关系 |
姓名 |
工作单位 |
电话（手机） | |||||||||||||||||||
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父亲 |
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母亲 |
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学习 情况 |
语文 |
数学 |
外语 |
物理 |
化学 |
地理 |
政治 |
历史 |
生物 |
班级 名次 |
年级 名次 | ||||||||||||
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高一 |
上 |
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下 |
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高二 |
上 |
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下 |
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高三 |
上 |
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获奖 情况 |
（注：该栏请填写具有保送资格的获奖奖项情况及获奖名次） | ||||||||||||||||||||||
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专业 志愿 |
第一专业志愿 |
第二专业志愿 |
第三专业志愿 |
是否服从高校调剂 | |||||||||||||||||||
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推荐 中学 意见 |
分管校长签字： 推荐中学盖章： 日期： | ||||||||||||||||||||||
邮寄地址：上海市蔡伦路1200号上海中医药大学招生办公室，邮编201203。截止时间：2012年3月9日。