华东政法大学2011年保送生体检表
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考生姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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一寸照片 | |||
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毕业学校 |
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出生年月 |
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是否应届 |
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体检医院 （盖章） |
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外 科 |
身 高 |
厘米 |
体 重 |
千克 |
发育情况 |
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医师签名： | ||
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既 往 史 |
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检查所见 |
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内 科 |
心 电 图 |
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医师签名： |
血 压 |
千帕 |
医师签名： | |||
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胸部透视 |
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医师签名： | |||||||
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既 往 史 |
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医师签名： | |||||||
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检查所见 |
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眼 科 |
裸眼视力 |
左 |
矫正视力 |
左 矫正度数 |
色 觉 |
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医师签名： | ||
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右 |
右 矫正度数 |
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既 往 史 |
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检查所见 |
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耳 鼻 喉 科 |
听 力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
嗅 觉 |
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医师签名： | |||
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既 往 史 |
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检查所见 |
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口 腔 科 |
既 往 史 |
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医师签名： | ||||||
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检查所见 |
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妇 产 科 |
既 往 史 |
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医师签名： | ||||||
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检查所见 |
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检 验 |
尿 常 规 |
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肝功 |
转氨酶 |
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医师签名： | |||
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乙肝表面抗原 |
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黄 疸 |
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