长安大学2013年 保送生 申请表
省（市、区） 中学 考生科类： □理工 /□文史
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姓 名 |
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外语语种 |
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保送条件 保留一项 |
1省级优秀学生 2-3全国和省奥赛 4科技创新-小小发明家-电脑制作 5国际奥赛 6外语 |
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获奖时间 |
高中阶段获得的省市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称 |
获奖级别或 竞赛级别 |
授奖部门 |
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时 间 |
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 |
本人在活动中的职务/职责 |
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爱好特长 |
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学业成绩 |
政 治 |
语 文 |
数 学 |
外 语 |
物 理 |
化 学 |
生 物 |
历 史 |
地 理 |
体 育 |
总分 |
班级 名次 |
班级 人数 |
年级 名次 |
年级 人数 |
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高三（上） 期末成绩 |
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学业水平等级 |
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最新年级排名（盖教务处章） |
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班主任 综合评价 |
班主任（签名） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
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保送资格审查 意 见 |
所提供学生资料全部属实，同意推荐。 校长签字： （学校公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
注：中学审查意见应包括学生提供资料的审查,学校提供学习成绩的审查，并对学生做简要评语。请中学提供制式成绩表单和相应推荐证明。为了方便审核，务请形式完整，印章齐全。 竞赛级别分别是指省市级、省级初赛、省级复赛、国家级。请附获奖证书复印件！（本页可计算机填表）
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个人陈述材料（自荐信） |
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本人签名： 日期： |
请独立手写完成，可以增加续页。