| 姓名 | 性别 | 民族 | 近期2寸彩照 | ||||||
| 出生年月 | 年 月 | 政治面貌 | |||||||
| 2015年高考 考生号 |
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| 身份证号码 | |||||||||
| 家庭地址 | |||||||||
| 联系电话 (手机) |
家庭固话 | ||||||||
| 艺术特长生填报内容 | |||||||||
| 申请特长 | 等级证书级别 | ||||||||
| 参加比赛类别 | |||||||||
| 获奖情况 | |||||||||
| 体育特长生填报内容 | |||||||||
| 身高（cm) | 体重(kg) | ||||||||
| 报考运动项目 | |||||||||
| 运动员技术等级获得时间 | 比赛最好成绩或名次 | ||||||||
| 近三年参加省级（含）以上比赛名称、时间、地点及成绩 | |||||||||
| 考生本人承诺 | 以上信息本人已审核无误，并郑重承诺所有信息真实有效，否则责任自负。 考生本人签名： 年 月 日 | ||||||||
| 高级中学审核意见 | 签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||||
| 常州工程职业技术学院 审核意见 |
年 月 日 | ||||||||