| 姓名 | 性别 | 民族 | 近期2寸彩照 | ||||||||
| 出生年月 | 年 月 | 政治面貌 | |||||||||
| 2015年高考 考生号 |
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| 身份证号码 | |||||||||||
| 家庭地址 | |||||||||||
| 联系电话 (手机) |
家庭固话 | ||||||||||
| 考生申请类别： A类：免文化测试 B类：艺术、体育特长生加分 C类：其他符合加分条件 | |||||||||||
| 学业水平必修科目等级 | 技术科目 等级 |
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| 符合免文化测试条件 | 条件1 条件2 条件3 条件4 | ||||||||||
| 申请艺术、体育特长生加分条件 | |||||||||||
| 申请其他加分条件 | |||||||||||
| 考生本人承诺 | 以上信息本人已审核无误，并郑重承诺所有信息真实有效，否则责任自负。 考生本人签名： 年 月 日 | ||||||||||
| 高级中学审核意见 | 签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||||||
| 常州工程职业技术学院 审核意见 |
年 月 日 | ||||||||||