山西信息职业技术学院2013年专科（高职）自主招生报名表
临汾 市 尧都 （县、区） 单位代码：
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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一寸免冠照 | ||||||
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民 族 |
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政治面貌 |
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婚 否 |
□是 □否 | |||||||
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毕业类别 |
□普高 □中专 |
残 疾 |
□是 □否 | |||||||||
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户口所在地 |
市 县（市、区） 乡镇（街道） | |||||||||||
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考 生 号 |
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班 次 |
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身份证号 |
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是否在当地教育局 确认高考报名资格 |
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报考科类 |
□文科 □理科 | |||||||||||
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报考专业 |
第一志愿 |
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参考志愿 |
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考何种外语 |
□（1英语，2俄语，3日语，4德语，5法语，6西班牙语） | |||||||||||
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考生类别 |
□（1城市应届，2农村应届，3城市往届，4农村往届） | |||||||||||
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录取通知 邮寄地址 |
邮编： 收件人： 地址： |
联系 电话 |
座机： | |||||||||
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考生： | ||||||||||||
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家长： | ||||||||||||
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招生办公室 审 核 意 见 |
年 月 日 | |||||||||||
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学生信息确认 |
签字： 年 月 日 | |||||||||||
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备 注 |
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