哈尔滨工业大学2012年免试招收台湾地区高中毕业生申请表
姓名（中文） 性别 一寸照片
姓名（英文） 出生日期 ___/____/____(年/月/日)
身份证号码 台胞证号码
现就读学校 出生地
通讯地址 邮政区号
联系电话（含区号） 手提电话
电子邮件 传真号码
紧急联络人及电话 高中担任职务
报考志愿 第一专业志愿 第二专业志愿
第三专业志愿 是否服从调剂请在打√ □是 □否
特长及爱好
获奖励情况
小学中学教育情况 就读学校名称 国家（地区） 时间 受教育程度
入学时间 毕业时间
家庭主要成员 与本人的关系 姓名 职业 联系电话
台湾地区大学入学考试学科能力测验成绩（请附考生成绩通知单影印本）
科目 国文 英文 数学 社会 自然 备注
成绩
实得级分
级距
标准
总级分 标 准
个人陈述说明：我们希望籍此机会能对你有更多的了解，内容可以包括你的兴趣爱好、对大学学习生活等方面的计划和设想、未来的职业理想、你的思考和追求、希望到哈尔滨工业大学深造的理由等等。字数请控在1000字以内，可另附页。
申请人签名：_____ ____________ 填表日期：___________/________/_______(年/月/日)