附件2
中国科学院大学2015年中学生学科冬令营报名表
中学名称（盖章）：
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学生姓名 |
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性别 |
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民族 |
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近期照片 | |||||
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出生日期 |
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身份证号 |
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通信地址 |
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邮编 |
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本人手机 |
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E-mail |
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父母或监护人姓名及联系电话 |
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家庭地址 |
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中学所在班级 |
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班主任姓名 |
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办公电话 |
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手机 |
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所获竞赛奖励类别（请打勾） |
数学 |
物理 |
信息 | ||||||||
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报名参加冬令营学科 |
数学 |
物理 |
信息 | ||||||||
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个人简述 （学习成绩、特长爱好、获奖情况、未来设想等） |
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学校推荐意见 |
负责人签字： | ||||||||||
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备注 |
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