清华大学2012年自主选拔经济资助申请表

姓 名

性 别

省 份

网上报名号

毕业中学

身份证号

联系方式

申请理由：（如果写不下可以另附说明资料）

申请人签字：

                                             2012年   月  日

中学意见：

签字（公章）：

2012年   月  日

高校负责部门意见：

签字（公章）：

2012年   月  日