西安交通大学2012年自主选拔录取资格确认回执单

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高考考生号（14位）

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预报专业志愿

1、

2、

3、

特别提示：

1、  预报专业志愿可参考我校2011年在贵省的专业计划，最终以2012年教育部公布的计划为准；

2、  预报专业志愿只作为招生预留计划使用，最终录取专业以考生高考实际填报志愿为准。

我已阅读了《西安交通大学2012年自主选拔录取实施方案》中的各项条款，同意成为西安交通大学自主招生录取资格考生，本着诚信的原则，高考填报志愿时，第一志愿填报西安交通大学（包括提前批次，所在省市区志愿中设置自主招生批次的，在该批次中填报），专业志愿最后以高考填报志愿为准，并及时将有关材料寄到招生办公室。

                                        考生本人：            

年     月     日

我已阅读了《西安交通大学2012年自主选拔录取实施方案》中的各项条款，同意孩子成为西安交通大学自主招生录取资格考生，本着诚信的原则，高考填报志愿时，督促孩子第一志愿填报西安交通大学（包括提前批次，所在省市区志愿中设置自主招生批次的，在该批次中填报），专业志愿最后以高考填报志愿为准，并及时将有关材料寄到招生办公室。

                                             监 护 人：            

年     月     日

我校已阅读了《西安交通大学2012年自主选拔录取实施方案》中的各项条款，同意该生成为西安交通大学自主招生录取资格考生。并保证我校提供的该生材料真实可靠，本着诚信的原则，高考填报志愿时（包括提前批次，所在省市区志愿中设置自主招生批次的，在该批次中填报），监督该考生第一志愿填报西安交通大学。

所在中学校长：（盖章）            

年     月     日