2013自主招生自强计划考生困难补助申请表

姓名

性别

民族

省份

所在地（县）及就读高中

网上

报名号

A志愿高校（寄送此申请表）

B志愿高校

身份

证号

联系方式

申请理由：

本人申请金额：           元 路费

                                                 学生签字：

（学校将根据考生所在地到当地考点的距离给予往返交通费支持，一般标准为火车硬座或长途汽车）

所在中学或所在地政府部门意见：

签字（公章）：       

            年    月    日       

高校招生部门审批意见：

签字（公章）：        

年    月    日