南方科技大学2013年招生学生报名申请表

姓    名

性  别

出生年月

照片

(近期一寸

免冠照)

民    族

政治面貌

证件名称

证件号码

出 生 地

户口所在地

兴趣特长

通讯地址

邮  编

电    话

手 机

E-mail

父亲姓名

工作单位

联系电话

母亲姓名

工作单位

联系电话

学习经历

起止年月

学校名称

曾任职

所在年级

高中学习成绩

学期

科目

高一

第一学期

高一

第二学期

高二

第一学期

高二

第二学期

高三月考或模拟考1（如有）

高三月考或模拟考2（如有）

高三月考或模拟考3（如有）

备注

语文

数学

英语

物理

化学

总分/年级名次/年级人数

高中学业水平

测试(如有)

科目

成绩

获奖情况

学科竞赛等获奖情况（需提供证书复印件）：

社会（公益）活动等获奖情况：

其他

本人承诺以上所填内容及提供的相关材料真实有效，如有不实，承担相应法律责任。

签名：         年  月  日