浙江工业职业技术学院
2015自主招生素质特长计分申请表
（适应范围：中职毕业生）
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高 考 报名序号 |
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姓 名 |
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出生 年月 |
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贴近期一寸 免冠照片 | ||||
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性 别 |
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政 治 面 貌 |
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民族 |
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身 份 证 号 |
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报考专业1 |
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报考专业3 |
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报考专业2 |
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是否服从专业调剂 |
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家 庭 地 址 |
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联系手机 |
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邮 编 |
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学 校 地 址 |
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教务处电话 |
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邮 编 |
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素质特长（指参加技能竞赛获奖情况） |
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分值 (考生不需填写) |
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考生 所在 中学 意见 |
所在中学盖章 年 月 日 | |||||||||
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自主招生工作领导小组审核意见 |
浙江工业职业技术学院审核盖章 年 月 日 | |||||||||
此表需在2015年3月20日—3月21日现场确认时上交，同时上交加盖所在中学公章的相应证明材料复印件 (A4纸型规格)，并查验原件。