沈阳师范大学2009年高水平运动员体格检查表
身份证号 |
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县(市、区) |
免冠照片 (一寸) | |||||||||||||||||||||||||
姓 名 |
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性别 |
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考生号 |
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既往病史(此栏由学生如实填写) |
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如有则在上栏填写既往病史名称,如"慢性肾炎"、"哮喘"等,不能只填写"有",如无则在上栏填写“无”。 | ||||||||||||||||||||||||||||
眼科 |
裸眼视力 |
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矫正视力 |
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检查者: | |||||||||||||||||||||||
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色觉检查 |
单色识别能力检查:(色盲者查此项,1、能识别 2、不能识别)
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检查者: | ||||||||||||||||||||||||||
眼病 |
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内科 |
血压 |
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检查者: | |||||||||||||||||||||||||
发育情况 |
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心脏及血管 |
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检查者: | ||||||||||||||||||||||||
呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 |
性质 (1、正常 2、其他) |
脾 |
性质 (1、正常 2、其他) | ||||||||||||||||||||||||
其他 |
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外科 |
身高 |
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体重 |
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检查者: | |||||||||||||||||||||||
皮肤 |
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面部 |
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颈部 |
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检查者: | ||||||||||||||||||||||
脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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其他 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
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检查者: | ||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 |
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其他 |
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检查者: | ||||||||||||||||||||||||
口腔科 |
唇腭 |
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检查者: | ||||||||||||||||||||||||
牙齿 |
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其他 |
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胸部透视 |
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其他 |
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检查者: | ||||||||||||||||||||||||
肝功能 检 查 |
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检查者: | |||||||||||||||||||||||||
其他 |
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主检医师签名: |
(体检机构体检专用章) 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
注:化验单粘贴在本表背面,并加盖骑缝章。