西华师范大学2012年高水平运动员招生报名表

姓    名

性别

出生年月

民族

一寸近照

所在省份

身高(cm)

体重(kg)

政治

面貌

身份证号

高考报名情    况

考生号

（14位）

高考报

名省份

报考科类

□理工类     □文史类

中学名称

（高中）

邮政编码

中    学

通信地址

省        市（县）

是否符合教育部招收高水平运动员的其他报考条件      是□     否□

主要

家庭成员

姓  名

工 作 单 位 及 职 务

联 系 电 话

父亲

母亲

考生通信地址邮编

考生联系电话

预测

高考成绩

□本科一批线以上            □本科二批线以上

 □本科三批线以上            □专科线以上         注：请在对应位置前打“√”

体育特长

项目

运动成绩名次

（近三年内）

运动等级

获奖时间

相关运动会名称

运动简历

（可另附页说明）

中学推荐

意    见

负责人（签字）：            单位盖章：

本人对西华师范大学2012年高水平运动员招生简章已清晰了解，并保证以上所填内容真实。若有弄虚作假，后果自负。

申请人签名：                  年    月    日