沈阳体育学院
运动训练、武术与民族传统体育专业考生体格检查表
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姓 名 |
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高考考 生号 |
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身份 证号 |
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一 寸 免 冠 照 片 （医院骑缝章） | |||||||||||||
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既往病史 |
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五官科 |
眼 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
矫正度数 |
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医师意见 （签字） 1、眼科 2、耳鼻喉科 3、口腔科 | |||||||||||
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左 |
左 |
矫正度数 |
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其他眼病 |
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色觉 检查 |
彩色图案及编号 | ||||||||||||||||
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红、绿、紫、蓝、黄 | ||||||||||||||||||
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耳 |
听 力 |
右 公尺 |
耳 疾 |
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左 公尺 | |||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻 窦疾病 |
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咽喉 |
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腭唇 |
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口吃 |
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齿 |
龋齿 |
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缺 齿 |
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齿槽 脓漏 |
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外 科 |
身高 |
公分 |
胸 围 |
公分 |
皮 肤 |
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医师意见 （签字） | ||||||||||||
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体重 |
公斤 |
呼吸差 |
公分 | ||||||||||||||||
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淋巴 |
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甲状腺 |
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脊柱 |
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四肢 |
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关 节 |
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平足 |
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疝 |
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手 指 |
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肛门 |
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外貌 |
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其他 |
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内 科 |
血 压 |
毫米水银柱 |
医师意见 签 字 | |||||||
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发 育 及 营养状况 |
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肺 及 呼 吸 道 |
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心 脏 及 血 管 |
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腹 部 器 官 |
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肝 |
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脾 |
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其 他 |
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心率 次/分 |
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化验检查 （要附化验单据） |
血 |
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肝 功 |
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尿 |
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化验员签字： | |||
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胸部爱克斯 线透视 |
医师签字： | |||||||||
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检查结论 |
负责医师签名（盖章） | |||||||||
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检查医院意见 |
检查医院 （盖章） | |||||||||
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备 注 |
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检查日期 年 月 日
注：1、“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现隐瞒严重病情，一律取消入学资格
2、必须附肝功化验单