沈阳体育学院单招专业考生体格检查表

姓    名

性别

出生时间

年   月   日

一

寸

免

冠

照

片

（医院骑缝章）

文化程度

民族

报考专业

现住所及

通讯处

邮编

毕业学校或

工作单位

既往病史

五官科

眼

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

矫正度数

 医师意见

（签字）

1、眼科

2、耳鼻喉科

3、口腔科

左

左

矫正度数

其他眼病

色觉

检查

彩色图案及编号

红、绿、紫、蓝、黄

耳

听

力

右   公尺

耳

疾

左   公尺

鼻

嗅

觉

鼻及鼻

窦疾病

咽喉

腭唇

口吃

齿

龋齿

缺  齿

齿槽

脓漏

外

科

身高

      公分

胸  围

     公分

皮

肤

医师意见

（签字）

体重

公斤

呼吸差

     公分 

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关  节

平足

疝

手  指

肛门

外貌

其他

内

科

血    压

毫米水银柱

医师意见

签   字

发 育 及

营养状况

肺    及

呼 吸 道

心 脏 及

血    管

腹    部

器    官

肝

脾

其    他

心率

次/分

化验检查

（要附化验单据）

血

肝

功

尿

化验员签字：

胸部爱克斯

线透视

                            医师签字：

检查结论

                     负责医师签名（盖章）

检查医院意见

                   检查医院            （盖章）

备   注