南京体育学院单招考试考生体格检查表
网上报名号：
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高考报名号 |
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姓名 |
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性别 |
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照片 | ||||||||||||||||||||||||
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出生年月日 |
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体检医院 |
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既往病史《此栏由学生如实填写》 |
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如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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眼 科 |
裸眼视力 |
右 |
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矫正视力 |
右 |
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矫正度数 |
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检查者 |
医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||
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左 |
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左 |
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矫正度数 |
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色 觉 检 查 |
彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：□ 1喻自萍 2其他 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）能识别填1，不能识别填0 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ |
检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||
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眼病 |
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内 科 |
血压 |
/ mmHg |
检查者 |
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医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||||||
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发育情况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 厘米，性质 脾 厘米，性质 | |||||||||||||||||||||||||||||
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其他 |
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外科 |
身高 |
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厘米 |
体重 |
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千克 |
检查者 |
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医师意见： 签名： | |||||||||||||||||
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皮肤 |
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面部 |
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颈部 |
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脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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其他 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左 米，右 米 |
嗅觉□（1正常 0迟钝） |
检查者 |
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医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||
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耳鼻咽喉 |
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检查者 |
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口腔科 |
唇腭 |
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是否口吃□（1否，0是） |
医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||||||||||
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牙齿 |
□（1正常，0其他）（齿缺失——————————————） | |||||||||||||||||||||||||||||
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其他 |
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胸部透视 |
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医师签名： | ||||||||||||||||||||||||||||
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乙肝五项 |
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医师签名： | ||||||||||||||||||||||||||||
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肝功能 |
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医师签名： | ||||||||||||||||||||||||||||
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体检医院意见 |
报考专业建议：不宜报考体检标准中第二部分第□□， 体检医院（公章） □□，□□，□□，□□，□□条所列专业。 体检结论（1合格，2专业受限，3不合格） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
注：化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。
南京体育学院招生办公室