体检号
西华师范大学运动训练专业单独招生考生体检表
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出 生 |
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性别 |
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年 月 日 |
婚否 |
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半 脱 身 帽 一 照 寸 片 体检单位骑缝章 | ||||||||||||||||
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文化程度 |
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民族 |
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职 业 |
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市县 |
省 |
现住所及通讯处 |
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原毕业学校或工作单位 |
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既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||||||||
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五 官 科 |
眼 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 矫正度数： |
医 师 意 见 （签字） 1．眼 科 2．耳鼻喉科 3．口 腔 科 | |||||||||||||||||
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左 |
左 矫正度数： | ||||||||||||||||||||||
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其他 眼病 |
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色觉 检查 |
彩色图案及编码： | ||||||||||||||||||||
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单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 | |||||||||||||||||||||||
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耳 |
听力 |
右 公尺 |
耳疾 |
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左 公尺 | |||||||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦疾病 |
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颜面部 |
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咽喉 |
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口腔 |
唇腭 |
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门齿 |
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口吃 |
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其他 |
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身 长 |
公分 |
体重 |
公斤 |
皮肤 |
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医 师 意 见 （签字） | |||||||||||||||||
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胸 围 |
公分 |
肺活量 |
亳升 |
脊柱 |
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淋 巴 |
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甲状腺 |
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平跖足 |
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关 节 |
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四肢 |
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其 他 |
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内 科 |
血压 |
毫米 汞柱 |
心 率 |
次/分 |
医 师 意 见 签 字 | ||||
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发育及营养 状 况 |
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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腹 部 器 官 |
肝 | ||||||||
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脾 | |||||||||
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其 他 |
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化 验 检 查 （要附化验单据） |
血 |
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肝功 |
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尿 |
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胸 部 放 射 线 检 查 |
医师签字： | ||||||||
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其 他 检 查 |
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体 验 结 论 |
负责医师签字（签章） | ||||||||
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体 检 意 见 |
（盖章） | ||||||||
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复 审 意 见 |
复审单位签字（盖章） | ||||||||
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备 注 |
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说明：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的，
即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体检日期 年 月 日