2011年哈尔滨体育学院考生体格检查表

姓  名

性别

体检序号

□□□□

婚否

照

片

毕业学校或考生单位名称

出生□□年□□月□□日

既往病史(由考生本人如实填写)

既往病史：□（1无，0有）

眼

科

裸 眼

视 力

右□.□

矫 正视 力

右□.□    矫正度数□□□□

检查者：

医师意见□

1．合格

2．专业受限

3．不合格（以下医师意见的填涂类同）

医师签名：

左□.□

左□.□    矫正度数□□□□

色 觉

检 查

彩色图案及彩

色数码检查：□（1正常，2其它）

色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）

检查者：

医师签名：

单色识别能力检查：

 (色觉异常者查此项)

红□ 黄□绿□蓝□紫□（能识别填1，不能识别填0）

眼 病

内

科

血 压

□□.□/□□.□  Kpa

检 查 者

医师意见□

医师签名：

发育情况

□     (1良，2中，3差)

心脏及血管

□ （1正常，2其它）

呼吸系统

□     （1正常，2其它）

神经系统

□ （1正常，2其它）

腹部器官

肝□厘米，性质□ （1正常，2其它）

脾□厘米，性质□ （1正常，2其它）

其 它

外

科

身 高

□□□厘米

体 重

□□□千克

检查者

医师意见□

医师签名：

皮 肤

□（1正常，2其它）

面 部

□（1正常，2其它）

颈 部

□（1正常，2其它）

脊 柱

□（1正常，2其它）

四 肢

□（1正常，2其它）

关 节

□（1正常，2其它）

其 它

耳鼻

喉

科

听 力

左耳（耳语）   □米

右耳（耳语）       □米

检查者

医师意见□

医师签名：

嗅 觉

□（1正常，0迟钝）

检查者

耳鼻咽喉

口

腔

科

唇 腭

□（1正常，2其它）

是否口吃  □    （1否，0是）

医师意见□

医师签名：

牙 齿

(齿缺失——————————+——————————)                     □（1正常，2其它）

其 它

胸部透视

□（1正常，2其它）

其它

医师意见□                  医师签名：

肝  功

转氨酶□  （1正常，2其它）

乙肝表

面抗原

□（1正常，2其它）

医师意见 □

医师签名：

其  它

体 体

检 检

医 站

院 意

或 见

根据普通高校招生体检工作指导意见规定

体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）      

                体检医院或体检站（盖章）

                                                                           年        月        日