2012年普通高校(中专)招生考生体格检查表
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姓 名 |
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性别 |
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体检序号 |
□□□□ |
婚否 |
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照 片 | |||||||||||
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毕业学校或考生单位名称 |
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出生□□年□□月□□日 | |||||||||||||||||
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既往病史(由考生本人如实填写) |
既往病史：□（1无，0有） | ||||||||||||||||||
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眼 科 |
裸 眼 视 力 |
右□.□ |
矫 正视 力 |
右□.□ 矫正度数□□□□ |
检查者： |
医师意见□ 1．合格 2．专业受限 3．不合格（以下医师意见的填涂类同） 医师签名： | |||||||||||||
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左□.□ |
左□.□ 矫正度数□□□□ | ||||||||||||||||||
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色 觉 检 查 |
彩色图案及彩色数码检查： □（1正常，2其它） |
色觉检查图名称： □（1喻自萍，2其它） |
检查者： 医师签名： | ||||||||||||||||
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单色识别能力检查： (色觉异常者查此项) |
红□ 黄□绿□蓝□紫□ （能识别填1，不能识别填0） | ||||||||||||||||||
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眼 病 |
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内 科 |
血 压 |
□□.□/□□.□ Kpa |
检 查 者 |
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医师意见□ 医师签名： | ||||||||||||||
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发育情况 |
□ (1良，2中，3差) |
心脏及血管 |
□ （1正常，2其它） | ||||||||||||||||
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呼吸系统 |
□ （1正常，2其它） |
神经系统 |
□ （1正常，2其它） | ||||||||||||||||
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腹部器官 |
肝□厘米，性质□ （1正常，2其它） |
脾□厘米，性质□ （1正常，2其它） | |||||||||||||||||
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其 它 |
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外 科 |
身 高 |
□□□厘米 |
体 重 |
□□□千克 |
检查者 |
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医师意见□ 医师签名： | ||||||||||||
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皮 肤 |
□（1正常，2其它） |
面 部 |
□（1正常，2其它） |
颈 部 |
□（1正常，2其它） | ||||||||||||||
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脊 柱 |
□（1正常，2其它） |
四 肢 |
□（1正常，2其它） |
关 节 |
□（1正常，2其它） | ||||||||||||||
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其 它 |
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耳 鼻 喉 科 |
听 力 |
左耳（耳语） □米 |
右耳（耳语） □米 |
检查者 |
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医师意见□ 医师签名： | |||||||||||||
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嗅 觉 |
□（1正常，0迟钝） |
检查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口 腔 科 |
唇 腭 |
□（1正常，2其它） |
是否口吃 □ （1否，0是） |
医师意见□ 医师签名： | |||||||||||||||
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牙 齿 |
(齿缺失——————————+——————————) □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||
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其它 |
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胸部透视 |
□（1正常，2其它） |
其它 |
医师意见□ 医师签名： | ||||||||||||||||
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肝 功 |
转氨酶□ （1正常，2其它） |
乙肝表 面抗原 |
□（1正常，2其它） |
医师意见 □ 医师签名： | |||||||||||||||
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其 它 |
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体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 |
根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定 第一部分□、□、□、□、□、□ 学校可以不予录取 第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取 第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取 体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格） 体检医院或体检站（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||