新疆师范大学单招运动训练专业招生
体格检查表
报考专业：
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姓 名 |
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性别 |
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出 生 |
年 月 日 |
年龄 |
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半 身 脱 帽 照 片 (医院骑缝章) | ||||||||||||||||||||||
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文化程度 |
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民族 |
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职业 |
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婚否 |
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籍贯 |
省 市 县 |
住址及 通讯处 |
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原毕业学校或工作单位 |
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既往病史 |
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家族病史 |
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五 官 科 |
眼 |
裸眼实力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
矫正度数 |
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医师意见（签字） 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 | ||||||||||||||||||||||
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左 |
左 |
矫正度数 |
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其他眼病 |
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色觉 检查 |
色彩图案及编号 | |||||||||||||||||||||||||||
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红、绿、紫、蓝、黄 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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耳 |
听力 |
右 公尺 |
耳疾 |
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左 公尺 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻 窦疾病 |
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咽喉 |
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唇腭 |
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口吃 |
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齿 |
龋齿 |
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缺齿 |
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齿槽脓漏 |
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其它 |
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外貌异常 |
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外科 |
身长 |
公分 |
胸围 |
公分 |
皮肤 |
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医师意见 （签字） | |||||||||||||||||||||||
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体重 |
公斤 |
呼吸差 |
公分 | |||||||||||||||||||||||||||
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淋巴 |
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甲状腺 |
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脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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平足 |
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疝 |
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手指 |
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肛门 |
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其它 |
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内 科 |
血压 |
毫米水银柱 |
医师意见 (签字) 签 字 | |||||||||||||||||||||||||||
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发育及营养 状 况 |
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神 经 及 精 神 |
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心 脏 及 血 管 |
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肺 及 呼 吸 道 |
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腹 部 器 官 |
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肝 |
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脾 |
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其 它 |
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心率 次/分 |
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化验检查 （要附化验单据） |
血 |
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肝功 |
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尿 |
化验员签字： | ||||||||||||||||||||||||
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胸部X光 透 视 |
医师签字： | |||||||||||||||||||||||||||||
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其它检查 |
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检查结论 |
负责医师 签名（盖章） | |||||||||||||||||||||||||||||
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检查医院 意 见 |
报考专业建议： 根据国家教委、卫生部颁发高校招生体检标准有关规定在填报志愿时请参阅下列建议。 高等学校 以报考高校招生体检标准第二部分 条所列专业 检查医院 （盖章） | |||||||||||||||||||||||||||||
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备 注 |
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复审意见 |
复审单位 （盖章） | |||||||||||||||||||||||||||||
检查日期 年 月 日
注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准时，即使已录取入学，也必须取消入学资格。