2012浙江大学运动训练民族传统体育专业考生学习履历表

姓    名

性    别

免冠二寸彩照

出生年月

出 生 地

学    历

运动项目

联系电话

运动等级

通讯地址

户口所在地

        省（自治区、直辖市）      市(地区)      县

高考报名号

身份证号码

申报学校

申报专业

获运动等级证书的比赛成绩（包括比赛名称、举办单位、时间、地点、名次等）

毕业高中（中专）

审核意见

                                    公  章

负责人签名                        年  月  日

核发运动等级证书的地方体育局审核意见

                                    公  章

负责人签名                        年  月  日

姓 名

性 别

出 生

年 月

年    月    日

照

片

政 治面 貌

民 族

身 高

（cm）

体 重

（kg）

运 动

等 级

报 考

专 业

报 考

专 项

户口所在地

身份证号

录取通知书

邮寄地址

收件人

邮政编码

联系电话

考生类别

专业队  体校生  高中生

毕业类别

城应    农应    城往    农往

个人简历：

何年何月在何单位学习或工作（任职）

专项训练经历：

说明从事项目训练的时间地点

家庭主要成员姓名、工作单位及职务

原单位对考生鉴定及对报考浙江大学的意见

                        负责人签字

                      单位盖章

年   月    日

姓  名

性别

体检序号

□□□□

婚否

照

片

毕业学校或考生单位名称

出生□□年□□月□□日

既往病史(由考生本人如实填写)

既往病史：□（1无，0有）

眼

科

裸 眼

视 力

右□.□

矫 正视 力

右□.□    矫正度数□□□□

检查者：

医师意见□

1．合格

2．专业受限

3．不合格（以下医师意见的填涂类同）

医师签名：

左□.□

左□.□    矫正度数□□□□

色 觉

检 查

彩色图案及彩

色数码检查：□（1正常，2其它）

色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）

检查者：

医师签名：

单色识别能力检查：

 (色觉异常者查此项)

红□ 黄□绿□蓝□紫□（能识别填1，不能识别填0）

眼 病

内

科

血 压

□□.□/□□.□  Kpa

检 查 者

医师意见□

医师签名：

发育情况

□     (1良，2中，3差)

心脏及血管

□ （1正常，2其它）

呼吸系统

□     （1正常，2其它）

神经系统

□ （1正常，2其它）

腹部器官

肝□厘米，性质□ （1正常，2其它）

脾□厘米，性质□ （1正常，2其它）

其 它

外

科

身 高

□□□厘米

体 重

□□□千克

检查者

医师意见□

医师签名：

皮 肤

□（1正常，2其它）

面 部

□（1正常，2其它）

颈 部

□（1正常，2其它）

脊 柱

□（1正常，2其它）

四 肢

□（1正常，2其它）

关 节

□（1正常，2其它）

其 它

耳鼻

喉

科

听 力

左耳（耳语）   □米

右耳（耳语）       □米

检查者

医师意见□

医师签名：

嗅 觉

□（1正常，0迟钝）

检查者

耳鼻咽喉

口

腔

科

唇 腭

□（1正常，2其它）

是否口吃  □    （1否，0是）

医师意见□

医师签名：

牙 齿

(齿缺失——————————+——————————)                     □（1正常，2其它）

其 它

胸部透视

□（1正常，2其它）

其它

医师意见□                  医师签名：

肝  功

转氨酶□  （1正常，2其它）

乙肝表

面抗原

□（1正常，2其它）

医师意见 □

医师签名：

其  它

体 体

检 检

医 站

院 意

或 见

根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定

第一部分□、□、□、□、□、□ 学校可以不予录取

第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取

第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取

体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）                        体检医院或体检站（盖章）

                                                                           年        月        日