附件5合肥师范学院运动训练专业考生体检表
高考报名号：
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姓 名 |
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性别 |
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出生 年 月 日 |
婚否 |
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照片 | ||||||||||||||
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文化程度 |
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民 族 |
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职业 |
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籍 贯 |
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现住所及 通 讯 处 |
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原毕业学校或工作单位 |
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既往病史 |
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眼 科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正视力 |
右 矫正度数 |
检查者 |
医师意见 签名： | |||||||||||||||
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左 |
左 矫正度数 | ||||||||||||||||||||
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色 觉 检 查 |
彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者填此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） |
检查者 | |||||||||||||||||||
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眼病 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
检查者 |
医师意见： 签名： | ||||||||||||||||
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嗅觉 |
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耳鼻咽喉 |
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口 腔 科 |
唇腭 |
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检查者 |
医师意见： 签名： | |||||||||||||||||
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牙齿 |
（齿缺失 ） | ||||||||||||||||||||
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其它 |
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外科 |
身高 厘米 体重 千克 |
检查者 |
医师意见 签名： | ||||||||||||||||||
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皮 肤 |
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面 部 |
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颈 部 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
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其 它 |
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内 科 |
血压 ／ Ｋｐａ（ ｍｍ Ｈｇ） |
检查者 |
医师意见 签名： | ||||||||||||||||||
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发育情况 |
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心 脏 及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
口吃（ ） | ||||||||||||||||||||
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腹部器官 |
肝 厘米 性质 肾 脾 厘米 性质 | ||||||||||||||||||||
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其 它 |
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胸部透视 |
医师签字： | ||||||||||||||||||||
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化 验 检 查 （要附化 验单据 ） |
…………………………………… （血常规、肝功能化验单粘贴处） | ||||||||||||||||||||
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体检结论 |
根据教育部、卫生部、中国残疾人联合会颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》有关规定经体格检查属于 格，在填报志愿时专业 限制。 主检医师签名： | ||||||||||||||||||||
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体检站意见 |
（盖章） | ||||||||||||||||||||
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备注 |
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说明：用B5纸张双面打印；“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不
符合《普通高等学校招生体检工作指导意见》者，入学复查将取消入学资格。